近日，貴州鄧女士(化姓)向九派新聞反映，其曾為孩子購買重大疾病保險，孩子在 1 歲 8 個月時確診癲癇，遭保險公司拒絕賠付。鄧女士起訴保險公司，2024年經(jīng)法院調(diào)解，保險公司最終賠付保險金41.6萬元。

7月26日，鄧女士向記者表示，孩子天天(化名)的癲癇發(fā)作頻繁，服藥后仍每天發(fā)作5-6次。醫(yī)生認為他的病情不適合手術(shù)，建議用藥物保守治療。為給孩子治病，家里花光積蓄，成了村里的低保戶。

在向保險公司申請理賠過程中，她發(fā)現(xiàn)重疾險合同關(guān)于“嚴重癲癇”的約定為“須已行神經(jīng)外科手術(shù)治療以治療反復(fù)發(fā)作的癲癇”，保險公司因此拒絕賠付保險金。然而，雙方簽訂合同時，保險業(yè)務(wù)員并沒有向她說明該條款。

貴州千馬律師事務(wù)所律師姜健稱，家長為孩子購買保險時，要注意保險公司是否對相關(guān)的免責條款進行提示說明，并留存證據(jù)，這也成為此案證據(jù)的關(guān)鍵點。

【1】確診嚴重癲癇遭保險公司拒賠

兒子天天2019年出生后，丈夫在村里打工，鄧女士在家?guī)Ш⒆?，家庭?jīng)濟條件較普通。

在天天不到一歲時，她通過中國太平洋人壽保險股份有限公司為孩子購買一份重大疾病保險，合同生效日期2020年1月1日起，基本保額410000元，保險期間為終身，年繳保險費2337元，繳費期間20年。

隨著年齡增長，他們發(fā)現(xiàn)孩子的認知能力較差，運動能力也偏弱。一次，天天突然兩眼發(fā)直，摔倒在地，“起初我們以為是外面空氣不好，孩子悶到了。”之后，天天經(jīng)常出現(xiàn)摔倒的情況，他們才意識到不對勁，帶天天前往北京、貴陽等地醫(yī)院檢查，孩子被診斷為癲癇。因腦部多處放電，手術(shù)對孩子來說風(fēng)險太大，醫(yī)生建議通過藥物和康復(fù)訓(xùn)練保守治療。

天天的癲癇發(fā)作頻繁，服藥后仍每天發(fā)作5-6次。同時，經(jīng)鑒定，其IQ值低于50，屬于智力殘疾。2021年11月，天天在貴州某醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為難治性癲癇。

鄧女士稱，天天的治療藥物每月要花好幾百元，一周有五天要去醫(yī)院做康復(fù)訓(xùn)練。為了給孩子治病，家里花光了積蓄，還欠了三十萬貸款，因此成了村里的低保戶。

2024年2月，鄧女士向保險公司提出理賠申請。根據(jù)保險合同，須進行神經(jīng)外科手術(shù)治療才符合理賠條件。保險公司以“現(xiàn)有資料未達條款約定的保險金給付條件”為由，拒絕賠付保險金，并向鄧女士發(fā)出《理賠決定通知書》。

“我交了保險，他不賠，我肯定要找律師起訴。”鄧女士委托律師姜健向中國太平洋人壽保險股份有限公司遵義中心支公司提起訴訟，要求保險公司按合同約定賠付保險金。

【2】律師：投保時需注意免責條款

姜健告訴記者，在接受當事人委托后，考慮到鄧女士一家難以支付6000元的訴訟費，姜健向法院提交緩繳訴訟申請書。他通過研究保險合同內(nèi)容、案例檢索，以及對《癲癇疾病的臨床診療指南》的研讀等，發(fā)現(xiàn)了合同中存在的兩個關(guān)鍵問題。

“未經(jīng)手術(shù)就不予理賠的條款規(guī)定，極大地限縮了癲癇疾病臨床應(yīng)用范圍，背離了一般人的通常認知和通行的診療標準，屬于免責條款。在實踐中，雙方簽訂合同時，保險公司應(yīng)向投保人履行提示說明義務(wù)。”姜健稱，他向鄧女士了解到，當時保險業(yè)務(wù)員并沒有向其說明該條款。

姜健還注意到一條被鄧女士忽視的條款規(guī)定。疾病或外傷所致智力障礙也在合同約定的重大疾病范圍內(nèi)，保險公司應(yīng)對天天進行雙倍賠償。

但是該理賠條件第一條中規(guī)定，造成被保險人智力低常的疾病發(fā)生在被保險人6周歲以后，才可進行理賠。而鄧女士為天天投保時，他還不到一歲。“該條款不符合常理，保險公司也并未向投保人進行說明。”姜健說，因此，保險公司應(yīng)按照保險合同理賠約定，賠付保險金共計82萬元。

在庭審中，經(jīng)過舉證、質(zhì)證環(huán)節(jié)，保險公司一方提出調(diào)解申請，最終雙方在法院主持下簽訂調(diào)解協(xié)議。根據(jù)姜健律師向記者提供的民事調(diào)解書，中國太平洋人壽保險股份有限公司遵義中心支公司于2024年12月20日前向天天支付保險金41.6萬元。

為何保險公司僅賠付一半保險金?姜健稱，這是雙方博弈的結(jié)果，由于鄧女士一家急需用錢為孩子治病，最終接受了保險公司在7天之內(nèi)賠付41.6萬元的方案。

鄧女士稱，天天今年6歲，身體狀況相比去年有所好轉(zhuǎn)。他們平日里仍住在村里，陪孩子去醫(yī)院做康復(fù)訓(xùn)練時，鄧女士就在醫(yī)院做飯和睡覺。

“獲得保險理賠金后，我們起碼能償還銀行的欠款，承擔孩子的治療費用也輕松一些。”鄧女士說。